Форми заяв і декларацій, які подаються для оформлення адміністративних послуг
“Додаток
до Порядку
Пенсійний фонд України
(найменування уповноваженого органу)
ЗАЯВА
про надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу
Я, ________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)
прошу надавати пільги (вибрати необхідне):
на придбання твердого палива і скрапленого газу;
на оплату житлово-комунальних послуг,
відповідно до категорії пільговика __________________________________________________,
документ, що дає право на пільги: назва документа _________________ серія (за наявності) __________________________ номер (за наявності) _________________________________, виданий______________________________, дата видачі ___ ________ року.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта) _______________________________________________________________________________.
Зареєстроване/задеклароване (фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _______________________________________________________________________________.
Паспорт громадянина України або свідоцтва про народження або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (підкреслити потрібне) серія (за наявності) _____ № ___________, виданий ____________________________________
(ким i коли (за наявності)
___ _________ року.
Дані про членів сім’ї, на яких поширюються пільги:
|
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) |
Ступінь родинного зв’язку |
Число, місяць, рік народження |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) |
Примітки |
Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа __________ кв. метрів, опалювана площа _____________ кв. метрів, будинок індивідуальний/багатоповерховий (підкреслити потрібне), кількість поверхів__________ .
Перелік житлово-комунальних послуг, якими користуюся:
|
Найменування послуги, плати |
Номер особового рахунка |
Найменування організації, що надає послуги, об’єднання співвласників багатоквартирного будинку/житлово-будівельний кооператив |
Примітки (наявність приладів обліку послуг, використання послуг для потреб опалення тощо) |
|
Житлова послуга - послуга з управління багатоквартирним будинком, витрати на управління багатоквартирним будинком, у якому утворено об’єднання співвласників багатоквартирного будинку/житлово-будівельний кооператив |
|
|
|
|
Послуга з постачання природного газу |
|
|
|
|
Послуга з розподілу природного газу |
|
|
|
|
Послуга з централізованого водопостачання |
|
|
|
|
Послуга з постачання гарячої води |
|
|
|
|
Послуга з централізованого водовідведення |
|
|
|
|
Послуга з постачання теплової енергії (у тому числі в частині витрат теплової енергії на опалення місць загального користування та допоміжних приміщень, функціонування внутрішньобудинкових систем опалення будівлі/будинку для громадян, які використовують природний газ або електричну енергію для індивідуального опалення) |
|
|
|
|
Послуга з постачання електричної енергії |
|
|
|
|
Послуга з розподілу електричної енергії |
|
|
|
|
Послуга з поводження з побутовими відходами (твердими, великогабаритними, ремонтними): |
|
|
|
|
послуга з поводження з твердими відходами |
|
|
|
|
послуга з поводження з великогабаритними відходими |
|
|
|
|
послуга з поводження з ремонтними відходами |
|
|
|
|
Послуга з поводження з побутовими відходами (рідкими) або вивезення рідких нечистот |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання теплової енергії |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з поводження з побутовими відходами |
|
|
|
У житловому приміщенні наявне (вибрати необхідне):
пічне опалення;
кухонне вогнища на твердому паливі;
підтвердні документи додаються ______________________________________________
Інші документи, які надані пільговиком _________________________________________
___________________________________________________________________________.
Прошу перераховувати кошти на виплату пільги (вибрати необхідне):
через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги _______________________________________________________________________________,
(найменування організації)
за місцем проживання (вибрати необхідне):
шляхом видачі коштів безпосередньо у виплатному об’єкті;
з доставкою коштів додому;
на рахунок, відкритий у ____________________________________________________,
(найменування банку)
номер рахунка (за стандартом IBAN) _______________________________________________,
підтверджую, що подав заяву про внесення відомостей до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги.
Документи, додані до заяви: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
У разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, зобов’язуюся письмово повідомити про це уповноваженому органу.
За наявності електронної інформаційної взаємодії між уповноваженим органом та державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається.
|
____ ___________ 20__ р. |
|
______________________”. |
Додаток до Порядку та умов
________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу з питань соціального
________________________________________________________
захисту населення районної, районної у мм. Києві та Севастополі
__________________________________________________________________
держадміністрації, виконавчого органу міської ради)
від _____________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)
отримувач_______________________________________________
(батько/мати, один із патронатних вихователів,
_______________________________________________________,
прийомних батьків, батьків-вихователів, опікунів)
проживаю за адресою _____________________________________
________________________________________________________,
номер телефону (за наявності) _____________________________,
адреса електронної пошти _________________________________,
тип документа ___________________________________________
(паспорт громадянина України, ________________________________________________________
документ, що підтверджує право на постійне/тимчасове
_______________________________________________________
проживання в Україні)
серія (за наявності) ____________, номер ____________________, виданий ___ ___________ 20___ р. __________________________
________________________________________________________,
(ким виданий документ)
паспорт громадянина України у формі картки, що містить безконтактний електронний носій, виданий ___ ________ 20__ р.,
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ______________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків ________________________________________________________
або відмітка про відмову від прийняття номера: _________,
(так/ні)
дата народження _____________________, стать _________,
(ч/ж)
громадянство ___________________________________________,
(громадянин України, іноземний громадянин,
_______________________________________________________
особа без громадянства, інші)
внутрішньо переміщена особа _______________________
(так / ні)
ЗАЯВА
про призначення грошової компенсації вартості
одноразової натуральної допомоги “пакунок малюка”
Прошу призначити грошову компенсацію вартості одноразової натуральної допомоги “пакунок малюка”.
Інформація про дітей:
1. Свідоцтво про народження, серія ______, номер ______, видане
___ ______ 20__ р. _______________________________________________, (ким видано документ)
номер актового запису _____________, дата видачі актового запису ____ __________ 20___ р.
2. Свідоцтво про народження, серія ____, номер ______, видане ___ _________ 20___ р. _______________________________________________, (ким видано документ)
номер актового запису _______________, дата видачі актового запису ____ ________ 20___ р.
3. Свідоцтво про народження, серія ____, номер ______, видане
___ ______ 20__ р. ______________________________________________, (ким видано документ)
номер актового запису _____________, дата видачі актового запису ____ __________ 20___ р.
Підтверджую, що одноразову натуральну допомогу “пакунок малюка” в ________________________________________________________________________________
(найменування пологового будинку)
не отримано матір’ю/батьком, іншими родичами, усиновлювачами, опікунами, прийомними батьками, батьками-вихователями, патронатними вихователями дитини (дітей).
Прошу перерахувати грошову компенсацію на рахунок із спеціальним режимом використання у банківській установі АТ КБ “ПриватБанк”, міжнародний номер банківського рахунка (IBAN) _____________________, МФО__________________, код згідно з ЄДРПОУ______________.
Даю згоду на те, що грошову компенсацію буде витрачено виключно на товари, визначені у пункті 4 Порядку та умов реалізації пілотного проекту “Монетизація одноразової натуральної допомоги “пакунок малюка” у 2020―2023 роках, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 29 липня 2020 р. № 744 (Офіційний вісник України, 2020 р., № 69, ст. 2219), ― в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 23 грудня 2021 р. № 1390.
До заяви додаю копії (фотокопії) таких документів:
свідоцтва про народження дитини;
посвідки на постійне проживання або посвідчення біженця, або посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або довідки про звернення за захистом в Україні (для іноземця та особи без громадянства) __________;
(так/ні);
рішення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу сільської, селищної, міської ради або суду про встановлення опіки (у разі здійснення опіки над дитиною) __________;
(так/ні);
рішення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської ради про влаштування дитини в сім’ю патронатного вихователя (для сім’ї патронатного вихователя) __________;
(так/ні);
рішення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської ради про влаштування дитини до дитячого будинку сімейного типу або прийомної сім’ї (для прийомної сім’ї або дитячого будинку сімейного типу) __________.
(так/ні);
Номер заяви ___________.
______________ ____ __________ 20__ р.”.
(підпис)
“Додаток 2
до Положення
Пенсійний фонд України
(найменування уповноваженого органу)
ЗАЯВА
про внесення відомостей до Єдиного державного
автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги
Я, ________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)
прошу внести відомості про мене до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта) ___________________________________.
Зареєстроване/задеклароване (фактичне) місце проживання (підкреслити необхідне) ____
_______________________________________________________________________________,
контактний номер телефону __________________________________________________,
адреса електронної пошти ____________________________________________________,
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ____
|
Категорія пільговика (за наявності зазначаються кілька) |
Назва документа, що дає право на пільги, його серія та номер (за наявності) |
Ким виданий документ, що дає право на пільги |
Дата видачі документа, що дає право на пільги |
Строк дії документа, що дає право на пільги |
Інші документи, надані пільговиком ____
____.
У разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, зобов’язуюся письмово повідомити про це уповноваженому органу.
За наявності електронної інформаційної взаємодії між уповноваженим органом та державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається.
|
____ ____________20__ р. |
|
______________________”. |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту
населення ____________________________________________
районної, районної у містах Києві / Севастополі державної
адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської,
районної в місті ради
від __________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника/
законного представника / уповноваженого представника сім’ї)
Дата народження _____________________________________
Місце проживання/перебування _________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Номер телефону ______________________________________
Документ, що посвідчує особу:
Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України
(ID-картка) ___________________________________________
Ким та коли виданий __________________________________
_____________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
_____________________________________________________
Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання,
посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)
_____________________________________________________
Ким та коли видана(не) ________________________________
_____________________________________________________
Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення
_____________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності)
та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**
_____________________________________________________
Зареєстроване місце проживання ________________________
_____________________________________________________
До заяви фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду
____________________ № _________
(дата реєстрації заяви)
ЗАЯВА
про згоду отримувати соціальні послуги
Я, __________________________________________________________________________________ ,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
погоджуюсь на отримання соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі від ______
____________________________________________________________________________________ .
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
З умовами та порядком призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, ознайомлена(ий).
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо призначення компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
__________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.
Додаткова інформація, яка повідомляється фізичною особою,
яка отримує соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
(необхідне підкреслити)
|
Соціальну послугу догляду вдома |
Отримую |
Не отримую |
|
Соціальну послугу паліативного догляду |
Отримую |
Не отримую |
|
Соціальну послугу стаціонарного догляду |
Отримую |
Не отримую |
_______________________ ____________________
(дата заповнення) (підпис)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту
населення ____________________________________________
районної, районної у містах Києві / Севастополі державної
адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської,
районної в місті ради
від __________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника/
законного представника / уповноваженого представника сім’ї)
Дата народження _____________________________________
Місце проживання/перебування _________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Номер телефону ______________________________________
Документ, що посвідчує особу:
Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України
(ID-картка) ___________________________________________
Ким та коли виданий __________________________________
_____________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
_____________________________________________________
Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання,
посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)
_____________________________________________________
Ким та коли видана(не) ________________________________
_____________________________________________________
Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення
_____________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**
_____________________________________________________
Зареєстроване місце проживання ________________________
_____________________________________________________
____________________ № _________
(дата реєстрації заяви)
ЗАЯВА
про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
Я, _________________________________________________________________________________ ,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
даю згоду на надання соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі __________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
Та прошу призначити (перерахувати) (необхідне підкреслити) мені компенсацію за надання соціальних послуг на непрофесійній основі.
Відомості про склад сім’ї отримувача компенсації
за надання соціальних послуг на непрофесійній основі
|
Прізвище, ім’я, по батькові |
Ступінь родинного зв’язку |
Число, місяць, рік народження |
Назва та реквізити документу, що посвідчує особу |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)** |
Примітки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____ аркушах.
Прошу в разі призначення компенсації кошти готівкою перераховувати через АТ «Укрпошта» №___________________________________________________________ ;
на рахунок у банку №__________________ МФО___________ код___________________ банк________________________________________________________________________________ .
З умовами та порядком призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, ознайомлена(ий).
Зобов’язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на призначення і виплату мені компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі.
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
_________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.
Додаткова інформація, яка повідомляється фізичною особою,
яка надає соціальні послуги з догляду
на непрофесійній основі (необхідне підкреслити)
|
1. Відомості про зайнятість |
Працюю |
Не працюю |
|
2. Пенсію по інвалідності, за віком |
Отримую |
Не отримую |
_______________________ ____________________
(дата заповнення) (підпис)
|
Заповнюється відповідальною особою структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної міської районної в місті ради, центру надання соціальних послуг Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято «____»____________________20____ р. та зареєстровано за №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до «_____»_______________20___ р. такі документи: _________________________________________________________________________________ Відповідальна особа_______________________ Ознайомився__________________________________________ (прізвище та підпис (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника/ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
соціальної політики України
09 січня 2023 року № 3
Управління соціального захисту населення Прилуцької РДА
(назва органу, до якого подається заява)
_________________________________________________
________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
який / яка (підкреслити потрібне) проживає за адресою:
_________________________________________________
_________________________________________________,
має зареєстроване / задеклароване місце проживання / перебування (підкреслити потрібне)
за адресою _______________________________________
________________________________________________,
контактний номер мобільного телефону _____________,
________________________________________________,
(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства - паспортний документ іноземця, або документ, що посвідчує особу без громадянства, або посвідка на постійне / тимчасове проживання, або посвідчення біженця, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (зазначити потрібне)
серії (за наявності) № _________________, виданий (видана) ___________________________________________________
(ким і коли) (за наявності)
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності): __________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які відмовились
від отримання такого номера і мають про це відмітку в паспорті):
___________________________________________________
___________________________________________________,
народився / народилась (підкреслити потрібне)
___________________________________________________.
число, місяць, рік
|
Звернення: |
первинне |
повторне |
Номер основної особової справи |
№ ________________ ___________________ (дата реєстрації заяви)
|
ЗАЯВА
про призначення усіх видів соціальної допомоги та компенсацій*
Прошу призначити / перерахувати (потрібне підкреслити) мені належну згідно із законодавством допомогу / компенсацію (потрібне підкреслити) відповідного виду із нижчевикладеного переліку.
|
Назва допомоги / компенсації |
Зазначити необхідне |
|
1. Державна допомога сім’ям з дітьми |
|
|
Допомога у зв’язку з вагітністю та пологами |
|
|
Допомога при народженні дитини |
|
|
Допомога при усиновленні дитини |
|
|
Допомога на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування |
|
|
Допомога на дітей одиноким матерям |
|
|
Допомога особі, яка доглядає за хворою дитиною |
|
|
2. Державна соціальна допомога малозабезпеченим сім’ям |
|
|
3. Державна соціальна допомога особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю |
|
|
Допомога особам з інвалідністю з дитинства I групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю з дитинства II групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю з дитинства III групи |
|
|
Допомога на дітей з інвалідністю віком до 18 років |
|
|
Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи |
|
|
Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи Б I групи |
|
|
Надбавка на догляд за одинокими особами з інвалідністю з дитинства II і III груп, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду |
|
|
Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком до 6 років |
|
|
Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком від 6 до 18 років |
|
|
4. Державна соціальна допомога особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю |
|
|
Допомога особам з інвалідністю І групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю ІІ групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю ІІІ групи |
|
|
Допомога жінкам, яким присвоєно звання України «Мати-героїня» |
|
|
Допомога священнослужителям, церковнослужителям |
|
|
Допомога особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги |
|
|
Допомога дитині померлого годувальника |
|
|
Допомога на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю І групи) |
|
|
Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи А І групи |
|
|
Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи Б І групи |
|
|
Допомога на догляд одиноким особам, які досягли 80-річного віку та за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю внаслідок війни) |
|
|
5. Компенсаційні виплати та допомога громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Одноразова компенсація учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Одноразова компенсація дітям, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Одноразова компенсація сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою |
|
|
Щорічна допомога на оздоровлення |
|
|
Грошова компенсація замість путівки |
|
|
Компенсація проїзду один раз на рік до будь-якого населеного пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Компенсація 50 (25) відсотків вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Щомісячна грошова компенсація на дітей, які не харчуються в закладах освіти, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в закладах освіти, у тому числі за дні, в які вони не відвідували ці заклади |
|
|
6. Тимчасова державна допомога дітям, батьки яких ухиляються від сплати аліментів, не мають можливості утримувати дитину або місце проживання їх невідоме |
|
|
7. Соціальна допомога на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам |
|
|
8. Допомога на догляд (щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею) |
|
|
9. Компенсаційна виплата особі, яка здійснює догляд за особою з інвалідністю І групи або особою, яка досягла 80-річного віку |
|
|
10. Грошова компенсація замість санаторно-курортної путівки |
|
|
11. Компенсація вартості самостійного санаторно-курортного лікування |
|
|
12. Одноразова винагорода жінці, якій присвоєно почесне звання України «Мати-героїня» |
|
|
13. Одноразова матеріальна допомога особі, яка постраждала від торгівлі людьми |
|
|
14. Допомога на поховання |
|
|
15. Тимчасова державна соціальна допомога непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату |
|
|
16. Допомога на дітей, які виховуються у багатодітних сім’ях |
|
До заяви відповідно до законодавства додаю __________ документів на _____аркушах.
У разі призначення / проведення перерахунку соціальної допомоги / компенсації (підкреслити потрібне) прошу виплатити кошти:
через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги за місцем фактичного проживання ______________________________________________________________/
(найменування організації)
на рахунок у банку ____________________________________________________________________
(назва банку)
___________________________________________________________________________________ /
(номер рахунка (за стандартом IBAN)
на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де особа з інвалідністю з дитинства або дитина з інвалідністю перебуває на повному державному утриманні,
у банку ____________________________________________________________________________
(назва банку)
___________________________________________________________________________________ /
(номер рахунка (за стандартом IBAN)
Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї (при повторному зверненні).
Усвідомлюю, що надані мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо призначення / перерахунку соціальної допомоги / компенсації, будуть перевірені згідно із законодавством України.
Мене поінформовано про те, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги / компенсації, я повинен / повинна повідомити про це орган соціального захисту населення.
Про відмову у призначенні / про припинення виплати призначеної соціальної допомоги / компенсації та / або про повернення надміру виплачених коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.
______________ ________________
(підпис) (дата)
Інформація, яка повідомляється одинокою матір’ю (зазначити необхідне)
|
1. У шлюбі |
Перебувала |
Не перебувала |
Перебуваю |
|
2. З особою, від якої маю дитину |
Проживаю |
Не проживаю |
|
|
3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці) |
Отримую |
Не отримую |
|
Інформація щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги, особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю
|
Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги |
Номер пенсійної справи |
|
|
|
Інформація щодо отримання пенсій (допомоги) особою, за якою здійснюється догляд, яка повідомляється одержувачем компенсаційної виплати / допомоги по догляду
|
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги) (особа, за якою здійснюється догляд) |
Номер пенсійної справи |
|
|
|
Якщо прийняття рішення щодо призначення / перерахунку допомоги потребуватиме окремого рішення місцевого органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування, прошу подати / не подавати мою заяву на розгляд місцевому органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування (потрібне підкреслити):
_______________________________________________ _________________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) (дата)
|
Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг Відомості з паспорта та поданих документів звірено. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ____ ____________________20____ р. та зареєстровано за №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _______________ ________________Ознайомився(лась) _________________________ (посада працівника) (прізвище та підпис) (підпис заявника / |
_________________________________________________________________________________________________________________
|
Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг Відомості з паспорта та поданих документів звірено. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ____ ____________________20____ р. та зареєстровано за №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________ ___________________ Ознайомився(лась) _________________________ (посада працівника) (прізвище та підпис) (підпис заявника / |
Додаток
до Порядку
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи сім’ї пільговика
Заповнюється особою або законним представником особи, яка має право на пільги з оплати послуг за користування житлом, комунальних послуг, паливом, скрапленим газом, телефоном, послуг з установлення квартирних телефонів та інші види пільг відповідно до законодавства.
До структурного підрозділу ПФУ ___________________________________________________________________________
|
Розділ I. Загальні відомості |
|||||||
|
1.___________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові пільговика) |
|||||||
|
2. Місце проживання:__________________________________________________________________ (поштовий індекс, населений пункт, _____________________________________________________________________________ вулиця, будинок, корпус, квартира) |
|||||||
|
3. Члени сім’ї пільговика |
|||||||
|
Прізвище, ім’я, |
Ступінь родинного зв’язку |
Дата народження |
Ідентифікаційний номер |
Примітки |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
Розділ II. Доходи пільговика і членів його сім’ї з__________ 20__ р. до ___________ 20__ р. |
|||||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||||
|
вид доходу |
розмір доходу |
джерело доходу |
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи мені може бути відмовлено в наданні пільг або припинено їх надання.
__________________ __________________
(підпис заявника) (дата)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення _________________________ районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися
за призначенням компенсації фізичній особі,
яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
|
Розділ I. Загальні відомості 1. _________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) 2. Місце проживання/перебування ___________________________________________________________________________________ (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира) 3. Члени сім’ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, члени сім’ї, які проживають окремо |
|||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) |
Число, місяць, рік народження |
Ступінь родинного зв’язку |
Найменування та реквізити документа, що посвідчує особу |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Доходи фізичної особи, яка надає соціальні послуги |
|||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||
|
вид доходу |
розмір доходу |
джерело доходу |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Розділ ІІІ. Відомості про земельні ділянки, що перебувають |
|||||
|
Прізвище, ініціали власника (користувача) |
Площа земельної ділянки |
Форма власності |
Призначення земельної ділянки |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Розділ ІV. Відомості про наявність додаткових джерел |
|||||
|
Вид джерела для доходу |
Характеристика засобів отримання доходу |
Інформація про використання наявного доходу |
|||
|
1 |
2 |
3 |
|||
|
здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини |
|
|
|||
|
робота одного чи кількох членів сім’ї |
|
|
|||
|
інші джерела для доходу |
|
|
|||
|
Разом |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________ (підпис фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) |
___________________ (дата) |
м
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення _________________________ районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися
за призначенням компенсації фізичній особі,
яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
|
Розділ I. Загальні відомості 1. _________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) 2. Місце проживання/перебування ___________________________________________________________________________________ (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира) 3. Члени сім’ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, члени сім’ї, які проживають окремо |
|||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) |
Число, місяць, рік народження |
Ступінь родинного зв’язку |
Найменування та реквізити документа, що посвідчує особу |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Доходи фізичної особи, яка надає соціальні послуги |
|||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||
|
вид доходу |
розмір доходу |
джерело доходу |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Розділ ІІІ. Відомості про земельні ділянки, що перебувають |
|||||
|
Прізвище, ініціали власника (користувача) |
Площа земельної ділянки |
Форма власності |
Призначення земельної ділянки |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Розділ ІV. Відомості про наявність додаткових джерел |
|||||
|
Вид джерела для доходу |
Характеристика засобів отримання доходу |
Інформація про використання наявного доходу |
|||
|
1 |
2 |
3 |
|||
|
здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини |
|
|
|||
|
робота одного чи кількох членів сім’ї |
|
|
|||
|
інші джерела для доходу |
|
|
|||
|
Разом |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________ (підпис фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) |
___________________ (дата) |
м
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення _________________________ районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися
за призначенням компенсації фізичній особі,
яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
|
Розділ I. Загальні відомості 1. _________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) 2. Місце проживання/перебування ___________________________________________________________________________________ (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира) 3. Члени сім’ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, члени сім’ї, які проживають окремо |
|||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) |
Число, місяць, рік народження |
Ступінь родинного зв’язку |
Найменування та реквізити документа, що посвідчує особу |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Доходи фізичної особи, яка надає соціальні послуги |
|||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||
|
вид доходу |
розмір доходу |
джерело доходу |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Розділ ІІІ. Відомості про земельні ділянки, що перебувають |
|||||
|
Прізвище, ініціали власника (користувача) |
Площа земельної ділянки |
Форма власності |
Призначення земельної ділянки |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Розділ ІV. Відомості про наявність додаткових джерел |
|||||
|
Вид джерела для доходу |
Характеристика засобів отримання доходу |
Інформація про використання наявного доходу |
|||
|
1 |
2 |
3 |
|||
|
здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини |
|
|
|||
|
робота одного чи кількох членів сім’ї |
|
|
|||
|
інші джерела для доходу |
|
|
|||
|
Разом |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________ (підпис фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) |
___________________ (дата) |
Додаток 9
до Інструкції щодо порядку оформлення
і ведення особових справ отримувачів
усіх видів соціальної допомоги
(пункт 2.5 глави 2)
УСЗН Прилуцької РДА
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів державної соціальної допомоги
|
Розділ I. Загальні відомості 1. ________________________________________________________________________________ 2. Місце проживання 3. Дані про осіб, які входять до складу сім'ї |
||||||||||||
|
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) |
Сімейний стан / сімейний зв'язок |
Число, місяць і рік народження |
Серія та номер паспорта (за наявності) / свідоцтва про народження дитини / реквізити посвідки на постійне / тимчасове проживання |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Примітки* |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Розділ II. Відомості про види та суми доходів осіб, які входять до складу сім'ї, інформація про які відсутня в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов'язкового державного соціального страхування за період (у тому числі закордонні грошові перекази, дивіденди від цінних паперів) з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р. |
||||||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
|||||||||||
|
вид доходу |
сума доходу, |
найменування організації, у якій отримано дохід |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Розділ III. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу сім'ї, житлових приміщень (квартири, будинку, гуртожитку) |
||||||||||||
|
Прізвище, ініціали власника |
Вид житлового приміщення (квартира, будинок, гуртожиток) |
Загальна площа житлового приміщення |
Адреса фактичного розташування |
Особлива характеристика житлового приміщення: |
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з дати випуску яких минуло менше ніж 15 років (крім мопеда і причепа), що перебувають у власності осіб, які входять до складу сім'ї |
||||||||||||
|
Прізвище, ініціали власника |
Транспортний засіб марки |
Державний номерний знак |
Рік випуску |
Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення / придбані батьками - вихователями дитячих будинків сімейного типу |
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Розділ V. Інформація про купівлю земельної ділянки, квартири (будинку), транспортного засобу (механізму), будівельних матеріалів, інших товарів довгострокового вжитку або оплату (одноразово) будь-яких послуг (крім медичних, освітніх та житлово-комунальних згідно із соціальною нормою житла та соціальними нормативами житлово-комунального обслуговування) на суму, яка на дату купівлі, оплати перевищує 50 тисяч гривень, протягом 12 місяців перед зверненням |
||||||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг |
Вартість, грн |
Дата придбання майна, товарів або оплати послуг |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Розділ VI. Відомості про суми аліментів, отримані особами, які входять до складу сім'ї з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р. |
||||||||||||
|
Прізвище, ініціали отримувача аліментів |
Прізвище, ініціали платника аліментів |
Сума, |
Відмітка про наявність заборгованості понад шість місяців за виконавчим провадженням про стягнення аліментів, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
____________
Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу сім'ї, їхні доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні державної соціальної допомоги або припинено її надання. У такому разі зобов'язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму державної соціальної допомоги. |
|
|
___ ____________ 20__ р. |
_____________________ |
